长治医学院补办学生证申请表
填表时间：
姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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出生年月 |
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籍 贯 |
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身份证号 |
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年 级 |
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学 号 |
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专 业 |
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家庭住址 |
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假期乘车区间站名称 |
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申 请 原 因 |
本人签字： 年 月 日 |
辅 导 员 意 见 |
（核查情况是否属实，避免乱办证，一经发证发现乱办证按规定处理，并请认真审核学生个人信息，如家庭地址、假期乘车区间站名称等，） 签字（盖章）： 年 月 日 |
备 注 |
（遗失声明刊登报纸名称、日期、版面位置）
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注：1、学生证丢失者，需在市级以上报刊刊登“遗失声明”;
2、本表到研究生处网站相关下载区下载;
3、乘车区间填写要求：学生家庭住址与区间站名应相符，如需更改，必须出具当地公安机关及父母单位证明，原则上不办理跨省异动；
4、本表一式一份，由研究生处留存。
